Kirurška sepsa: klasifikacija, dijagnoza i kliničke smjernice

Članak će se usredotočiti na jednu od najopasnijih komplikacija postoperativno razdoblje - kirurška sepsa. Infekcija krvi gnojnom infekcijom nastaje uslijed ulaska štetnih mikroorganizama u krv. Vjerojatnost razvoja sepse povećava se značajnim slabljenjem obrane tijela.

Ova se bolest javlja u prisutnosti gnojnog fokusa bilo koje lokalizacije. Apscesi, flegmoni, čirevi, mastitis i druge patologije mogu izazvati kiruršku sepsu. Klinička slika trovanja krvi ovisi o obliku i stadiju bolesti.

Značenje pojma

Do sredine prošlog stoljeća borba protiv ove bolesti u gotovo 100% slučajeva završila je porazom medicine. I danas se sepsa shvaća kao ozbiljan opći zarazni proces s visokim rizikom od smrtnosti. U slučaju infekcije krvi akutnog ili kroničnog oblika, bakterijska, virusna ili gljivična flora brzo se širi u tijelu.

Trenutno se dijagnoza opće gnojne kirurške infekcije (sepsa) provodi u ranim fazama, što omogućuje pravodobno započinjanje liječenja i zaustavljanje procesa reprodukcije uvjetno patogenih mikroorganizama.

Uzroci i uzročnici sepse

Bilo što može uzrokovati ovu bolest. Među bakterijama koje najčešće pokreću gnojno-infektivne procese u tijelu, vrijedi napomenuti:

• streptokoka;
• stafilokoki;
• Proteus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• E. coli;
• Enterobacter;
• klebsiellu;
• enterokok;
• fusobakterije.

U pozadini mikotične infekcije, kirurška sepsa razvija se mnogo rjeđe. No, u devet od deset slučajeva gljivične infekcije krvi, čini se da je uzrok gljivica Candida slična kvascu, koja uzrokuje drozd i pogrešno se smatra bezopasnom.

Općenito, virusi nisu izravni uzrok kirurške sepse. Patogeni ove vrste nisu u stanju formirati gnojne žarišta. Istodobno, virusi mogu značajno oslabiti imunološki sustav, tako da zaštitne funkcije tijela ne djeluju na bakterijske infekcije.

Medijatori upale

Bez prodora patogena, sama kirurška sepsa se ne javlja. Istodobno, bakterijska lezija nije jedini uvjet za pojavu bolesti. U većoj mjeri mikrobi ne izazivaju ozbiljna kršenja i dovode do nepovratnih posljedica. Razlog leži u samozaštitnim mehanizmima tijela, koji na patogenu floru reagira previše izraženo. Kao rezultat toga, reakcija je toliko jaka da dolazi do oštećenja vlastitih tkiva.

A budući da je svaki zarazni proces popraćen upalom, ne može se izbjeći oslobađanje posebnih biološki aktivnih tvari u krv. Oni se nazivaju posrednicima upale i ometaju normalnu cirkulaciju krvi, oštećuju krvne žile, uzrokuju kvar unutarnjih organa.

Stoga koncept patogeneze kirurške sepse ne uključuje samo infekciju tijela. Ova bolest je upalni odgovor samog tijela, koji se javlja kao odgovor na infekciju bakterijama. Kod nekih ljudi može se izraziti u slabom stupnju, kod drugih – u jačoj mjeri, što ovisi o individualnim karakteristikama. Zato, kada je imunitet oslabljen, uzročnik kirurške sepse nisu samo patogeni mikrobi, već i uvjetno patogeni mikroorganizmi koji obično ne uzrokuju nikakvu štetu (na primjer, drozd), a pod opisanim uvjetima postaju infektivni uzročnici.

Vrste bolesti

Ne postoji jedinstvena klasifikacija kirurške sepse. U svojoj praksi liječnici koriste najprikladniji, prema njihovom mišljenju, pokazatelj za određivanje vrste bolesti. Najčešće se trovanje krvi razlikuje po etiologiji, odnosno vrsti patogena, koji se događa:

• gram-pozitivan ili gram-negativan;
• aerobni ili anaerobni;
• mikobakterijski ili polibakterijski.

U odvojenim skupinama razlikuju se klasifikacije kirurške sepse, izazvane predstavnicima stafilokoknih, streptokoknih, kolibacilarnih itd.

Još jedan razlozi za definicije vrste bolesti su lokalizacija primarnog fokusa, ulaznih putova infekcije. Ako je uzrok trovanja krvi intervencija s gnojnom anginom, oni govore o tonzilogenom obliku sepse. Također razlikuju otogene, odontogene, urinogenitalne i druge vrste bolesti. Ova metoda klasifikacije kirurške sepse omogućuje nam pretpostavku o podrijetlu bolesti. Ako su ulazni putovi infekcije nepoznati, sepsa se naziva kriptogena.

Po tijek bolesti razlikuju se akutni, kronični i fulminantni. Ako s akutnom kirurškom sepsom postoji oko 3-4 dana za spašavanje pacijenta, onda s fulminantnim oblikom-ne više od jednog dana. Kronični oblik bolesti karakterizira recidiv i remisija tijekom nekoliko mjeseci ili godina.

Oblici i faze

Liječnici razlikuju nekoliko stupnjeva ozbiljnosti bolesti:

• prva je sepsa;
• druga je teška sepsa;
• treći je septički šok.

Glavna razlika između obične sepse i teške je odsutnost disfunkcije unutarnjih organa. U teškoj sepsi pojavljuju se simptomi zatajenja organa, koji se u nedostatku liječenja ili njegove neučinkovitosti povećavaju, zbog čega drugi stupanj prelazi u treći. Septički šok razlikuje se od teške sepse hipotenzijom koja se ne može ispraviti i disfunkcijom više organa u pozadini teških raširenih oštećenja krvnih žila i metaboličkih poremećaja.

U početnoj fazi trovanja krvi, koju liječnici nazivaju gnojno-resorptivnom groznicom, postoje opsežna gnojna žarišta i tjelesna temperatura iznad 38. U tom slučaju rezultati krvnih pretraga mogu biti u granicama normale. Ako medicinska pomoć neće se pružiti u ovoj fazi, bolest će preći u sljedeću fazu-septikotoksemiju. U tom će slučaju bakposev krvi pokazati prve promjene. Za uspješno liječenje septikotoksemije potrebno je oko dva tjedna. Provode se kontrolni testovi krvi kako bi se potvrdilo izlječenje.

Prijelaz ove faze u sljedeću, u septikemiju, pokazuje stabilna groznica i pozitivni rezultati bakposeva krvi. Za razliku od septikopemije, drugog oblika bolesti, nema metastatskih apscesa.

Odvojeno se razlikuje kronična sepsa, u kojem krvne kulture mogu dugo ostati nesterilne. Pacijent ima povijest prisutnosti gnojnih žarišta. Kronični oblik trovanja krvi odvija se manje agresivno, povremeno obilježen porastom temperature, pogoršanjem dobrobiti, a ponekad i pojavom novih metastatskih apscesa.

Sepsa kao komplikacija bolesti

Trovanje krvi može se pojaviti na pozadini gotovo bilo koje zarazne bolesti-upalne bolesti. Značajka kirurškog oblika bolesti je da se razvija zbog invazivne intervencije. Najviše uobičajeni uzroci kirurška sepsa:

• bolesti genitourinarnog sustava;
• rane i gnojne lezije na koži, opekline;
• osteomijelitis (oštećenje koštanog tkiva);
• teški oblici angine, otitisa, sinusitisa;
• infekcija tijekom operacije, porođaja;
• terminalni stadij raka;
• AIDS;
• infektivni i upalni procesi trbušne šupljine, peritonitis;
• autoimune bolesti;
• upala pluća, plućna kongestija.

Otkrivanje početne bolesti koja je rezultirala trovanjem krvi velika je sreća. Ovisno o uzroku, koriste se jedan ili drugi načela liječenja kirurška sepsa. Klinika bolesti također igra ulogu u dijagnozi sepse. Ako se tijekom laboratorijske studije ne otkriju patogeni u tijelu pacijenta, postavlja se dijagnoza "kriptogene sepse".

Je li moguće zaraziti se od pacijenta

Pacijenti sa sepsom nisu zarazni i ne predstavljaju opasnost za druge, za razliku od ljudi sa septičkim oblikom teške infekcije (npr. U ovom je slučaju rizik od zaraze kontaktom s pacijentom mnogo veći. Ali u septičkom obliku liječnici ne dijagnosticiraju "sepsu", čak i ako su simptomi bolesti slični znakovima trovanja krvi.

U nekih bolesnika uzročnik ove bolesti mogu biti vlastite crijevne bakterije. Naseljavaju crijevne zidove svakog od njih zdrava osoba, stoga se ova vrsta sepse ne odnosi na zarazne. Osim toga, zaraziti se takvim vrsta bolesti nemoguće je od druge osobe.

Tipični simptomi

Klinika za kiruršku sepsu može se prepoznati ne samo po težini simptoma, već i po brzini napredovanja bolesti. Bolest se može razviti brzinom munje, u roku od 1-2 dana, dok na samom vrhuncu bolesti uopće ne može biti visoka temperatura: to je zbog promjenjivosti zaraznih sredstava ili dugotrajnog uzimanja antibiotika. Tijek kirurške sepse uvelike ovisi o primarnom fokusu i vrsti patogena, ali ipak je vrijedno napomenuti simptome karakteristične za bilo koju vrstu trovanja krvi:

• jaka zimica;
• stalno povećanje tjelesne temperature, koje ima valovit karakter, što je povezano s širenjem infekcije u krvi;
• snažno znojenje (pacijent mora mijenjati nekoliko setova donjeg rublja tijekom dana).

Uz glavne simptome sepse, koji se smatraju najtrajnijim znakovima bolesti, mogu se pojaviti i:

• herpetiformni osip na usnama i sluznici;
• krvarenje površinskih rana;
• poremećaji disanja;
• pad krvnog tlaka;
• prisutnost kvržica ili pustula na koži;
• disurija;
• blijeda boja kože i sluznice.

Pacijent se osjeća umorno čak i nakon odmora. Njegov pogled bilježi ravnodušnost, apatičnost, ravnodušnost prema svemu oko sebe. Mogu se pojaviti i mentalni poremećaji, kada nerazumna euforija neočekivano ustupi mjesto stuporu. Pacijenti sa sepsom često imaju krvarenja na koži udova koja nalikuju prugama ili mrljama.

Sepsa u djece

Najčešće novorođenčad i bebe prve godine života pate od sepse. Anegdotski dokazi sugeriraju da se na svakih tisuću beba dijagnosticira 1 do 8 slučajeva trovanja krvi. Posljednjih desetljeća liječnici su uspjeli smanjiti stopu smrtnosti dojenčadi, ali za sada su i dalje visoki: 13-40% beba umire zbog sepse. Na najmanju sumnju na ovu bolest potrebno je hitno dijagnosticirati i, ako se potvrdi, započeti liječenje.

Kirurška sepsa u djece prve godine života može se razviti ne samo kao komplikacija operacije. U rizičnoj skupini-bebe s lokalnom suppuracijom u pupku, dubokom flegmonom i apscesima različite lokalizacije. Također je povećan rizik od bolesti kod nedonoščadi. Štoviše, kod djece rođene prije roka, sepsa se razvija brzinom munje zbog potpuno nezrelog imunološkog sustava. Moguće je posumnjati na trovanje krvi kod djeteta na sljedeće znakove:

• povraćanje i proljev;
• nedostatak apetita;
• gubitak težine;
• dehidracija;
• zemljani ten, suha koža.

Stopa smrtnosti djece u prvoj godini života doista je visoka, ali još je veći postotak djece koja se nakon oporavka suočavaju s ozbiljnim posljedicama sepse. Neki od njih ostaju onesposobljeni do kraja dana, drugi gube otpornost na respiratorne bolesti, stječu opasne plućne i srčane patologije, zaostaju u fizičkom i mentalnom razvoju od svojih vršnjaka. Bez obzira na komplikacije sepse, važno je zapamtiti da bez pravodobnog liječenja antibioticima i imunomodulatorima dijete neće moći preživjeti.

Dijagnostičke mjere

Prilikom pregleda pacijenta sa sumnjom na kiruršku sepsu, prije svega se uzima u obzir klinička slika i mjesto piemičnih žarišta. Ako vanjski znakovi ukazuju na trovanje krvi, provodi se mikrobiološka studija s pojašnjenjem kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja. Laboratorij također proučava sastav iscjetka iz rana, fistula, drugih bioloških tekućina (urin, ispljuvak, spinalna tvar, pleuralni ili trbušni eksudati).

Dijagnozu kirurške sepse i daljnje liječenje bolesti trebaju provoditi kirurzi i intenzivisti u bolničkoj jedinici intenzivne njege.

Kako se nositi s bolešću

Prva faza je kirurško liječenje sepse, koje uključuje primarni ili sekundarni debridman rane, gnojni fokus, pravodobnu amputaciju zahvaćenih udova itd. d. Tek nakon mjera za dezinfekciju rane, liječnik odabire antibakterijski lijek. U sepsi se liječnici najčešće odlučuju za cefalosporine generacije, peniciline otporne na inhibitore i aminoglikozide generacije i generacije. U pravilu, tijek antibiotika u slučaju sumnje na trovanje krvi propisuje se hitno, bez čekanja na rezultate mikrobioloških studija. Prilikom odabira lijeka, liječnik bi se trebao temeljiti na sljedećim čimbenicima:

• ozbiljnost stanja pacijenta;
• lokalizacija infektivnog i upalnog procesa;
• funkcionalnost imunološkog sustava;
• sklonost alergijskim reakcijama;
• stanje bubrega.

Ako postoji pozitivna dinamika u roku od 2-3 dana, antibakterijski lijekovi se ne mijenjaju. U nedostatku klinički učinak tijekom tog vremena liječnik mora prilagoditi program liječenja, uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških testova. Ako nije moguće provesti studiju, a zatim se drugi lijekovi propisuju na temelju otpornosti potencijalnih patogena.

U kirurškoj sepsi antibiotici se daju intravenozno u maksimalnoj dozi koja odgovara dobi i težini pacijenta. Režim doziranja ovisi o razini klirensa kreatinina. Nakon što ovaj pokazatelj dosegne normalne vrijednosti, pacijent se prebacuje na intramuskularne i oralne antibiotike. Kontraindikacija za korištenje lijekova unutra je nemogućnost potpune apsorpcije u gastrointestinalnom traktu i kršenje cirkulacije krvi i limfe u mišićima.

Trajanje antibiotske terapije određuje stručnjak. Nakon oporavka, liječnik će pacijentu dati osnovne kliničke smjernice. Kirurška sepsa je složena i opasna po život bolest u kojoj je važno postići pouzdanu regresiju upalnih promjena i isključiti vjerojatnost ponovljene bakterijemije, novih infektivno-gnojnih žarišta, blokirati upalne medijatore.

Čak i ako se pacijent brzo oporavi, tijek terapije za trovanje krvi ne smije biti kraći od dva tjedna. Dulje antibakterijsko liječenje potrebno je za stafilokokni oblik praćen bakterijemijom, s lokalizacijom septičkih žarišta u koštanim tkivima, plućima i endokardiju. Pacijentima s urođenom ili stečenom imunodeficijencijom antibiotici se propisuju dulje vrijeme od onih s uobičajenim imunološkim statusom. Antibiotici se mogu otkazati 5-7 dana nakon stabilizacije temperaturnog režima i uklanjanja žarišta gnojne infekcije.

Značajke liječenja

U starosti je sepsa posebno opasna. Prilikom odabira antibiotika, liječnik mora uzeti u obzir stupanj funkcionalnosti pacijentovih bubrega. Lijekovi ove skupine mogu dovesti do smanjenja produktivnosti izlučnog sustava, pa se doza lijeka smanjuje.

Kada se sepsa pojavi u trudnici, sve terapijske mjere trebaju biti usmjerene na očuvanje njezina života, tako da se u ovom slučaju uklanjaju sva ograničenja uporabe antimikrobnih lijekova. Pacijentu se propisuju lijekovi iz istih skupina kao i ostali pacijenti. U trudnica sepsa češće postaje komplikacija infekcije mokraćnog sustava.

Izbor lijekovi za djeca ovise o dobnim kontraindikacijama i vrsti trovanja krvi. Na primjer, u novorođenčadi bolest izazivaju streptokoki skupine B i E. coli. Kirurška sepsa na pozadini stafilokokne infekcije razvija se korištenjem invazivnih uređaja.

I iako su liječnici uspjeli napraviti proboj u liječenju tako složene bolesti, problem visoke smrtnosti ne gubi na važnosti. Važno je obratiti posebnu pozornost na trend povećanja broja bolesnika s gnojno-septičkim oblikom u svim civiliziranim državama. Svoju negativnu ulogu u ovom pitanju igra porast broja bolesnika s dijabetesom, rakom i autoimune bolesti.